探案:女性发热关节痛,都是风湿惹的祸?

摘要: 主诉:左髋关节疼痛3月伴发热2周...

09-27 13:07 首页 SIFIC感染官微
作者:马玉燕 金文婷

审阅:胡必杰、潘珏


一、病史简介

女性,28岁,江苏人,2017-08-30入院

主诉:左髋关节疼痛3月伴发热2周

现病史:3月前(6-1)无诱因出现左髋部持续性刺痛,程度逐渐加重,伴活动受限和乏力纳差、夜间盗汗,当时无发热和关节红肿等。6-5于当地行腰椎CT示腰5-骶1椎间盘轻度膨出,甲钴胺口服,并针灸、理疗等。效果不佳,左髋部疼痛加重,影响睡眠,活动受限较前加重;7-11至上海某医院行骶髂CT示双侧骶髂关节病变,符合强直性脊柱炎(AS)表现,予西乐葆0.2g qd对症,7-18疼痛较前加重伴左小腿麻木感,需搀扶或拄拐方能行走;7-22再次就诊仍考虑AS继续西乐葆口服。


8-16出现寒战发热,Tmax 38.6℃,稍有咳嗽咳痰,当地医院查WBC 5.97*10^9/L,N 73.4%,hsCRP 152.63mg/L,考虑AS所致建议上级医院风湿科就诊。


8-19至呼吸科,就诊行胸片示两肺炎症,查WBC 4.23X10^9/L,N% 58.0%,hsCRP 93.7mg/L,ESR 117mm/H,PCT 0.09ng/mL,HLA-B27(-),ANA 1:100。予头孢西丁+莫西沙星抗感染,8-21因莫西沙星过敏停用;8-22行HRCT示两肺散在炎性病变伴胸膜局限增厚,头孢西丁+左氧氟沙星治疗6天,体温高峰较前下降,波动于37-38℃。为明确诊断于8-30收入我院感染病科。


既往史:2007年于外院行阑尾切除术;2013年行剖宫产;2017年1月社区获得性肺炎史,当时有发热咳痰,WBC 5.13X10^9/L,N% 66.8%,hsCRP 72.5mg/L,ESR 112mm/H,T-SPOT:A/B 69/44,CT报告右肺各叶散在炎症, 头孢西丁和阿奇霉素治疗后好转。无糖尿病史,近半年否认生食史、有毒有害物质接触史、宠物饲养史。否认结核史及接触史。


二、入院检查(2017.08.30)

体格检查:

  • T 36.2℃,P 94次/分,R 20次/分,BP 97/66mmHg,身高 165cm,体重 43kg;

左骶髂关节压痛(+),活动受限,无法行走。双肺未及明显干湿罗音。

实验室检查:

  • 血常规:WBC 4.91*10^9/L,N 67.2%,Hb 110g/L

  • 尿常规:蛋白-,白细胞-,红细胞-

  • 炎症标记物:hsCRP 62.2mg/L,ESR 100mm/H,PCT 0.07ng/ml

  • T-Spot A/B:89/46

  • 隐球菌荚膜抗原:阴性

  • 自身抗体:抗CCP抗体 18U/ml,ANA 1:100,抗SSA(±) 

  • CEA:1.4ng/mL

  • 血气分析(不吸氧):PH 7.48, PaO2 88mmHg,PaC02 36mmHg


三、临床分析

病史特点:青年女性,慢性病程,左骶髂关节疼痛为主要表现,伴有发热、盗汗、消瘦等毒性症状。本次关节疼痛前数月和本次入院前,胸部CT有“肺炎”史。多次查白细胞不高,但CRP和ESR等炎症标志物明显升高,常规抗感染效果不佳,初步考虑以下疾病:


1、自身免疫性疾病:患者育龄期女性,低热、消瘦,有髋部疼痛,外院多次骶髂影像学提示骶髂关节炎可能,抗CCP抗体轻度阳性,HLA-B27阴性,需考虑自身免疫性疾病可能。但患者无明显皮疹、关节痛或光敏等,尿蛋白阴性。同时,肺部病变形态,非典型风湿病在肺部的浸润表现。而且,院外NSAIDs治疗后关节痛进行性加重,故本病可能性小。


2、感染性疾病:患者两次CT检查“肺炎”改变,是两次独立的社区获得性肺炎,还是一次病程较长的肺炎?如果是后者,则更需要考虑是慢性感染,尤其是特殊病原体引起的感染,包括结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(NTM)、诺卡菌、放线菌、甚至部分真菌。同时,肺部疾病与骶髂关节病变,如果一元论解释,结核需要首选考虑。本例患者青年女性,有毒性症状,T-Spot、血沉明显升高,病程较长,常规抗感染效果不佳,符合结核特点。放线菌、NTM等病原体,可同时能引起肺和骨关节慢性感染,但总体发病率低,确诊需要相应的微生物检查。


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 08-30(入院第1天):考虑多部位结核感染,开放性肺结核感染不除外

    • 予负压病房隔离;

    • 多次留痰,涂片找抗酸杆菌、痰结核培养;

    • 同时予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+左氧氟沙星+ 阿米卡星抗结核治疗

  • 08-31(入院第2天)

    • 痰涂片:找抗酸杆菌 1+

  • 09-01(入院第3天)

    • 盆腔增强MRI:左侧骶髂关节炎性病变机会大。

    • 行PET-CT评估全身病灶,结果示:考虑为结核累及两肺(SUVmax 9.5)、多处淋巴结(左侧锁骨区、纵隔及双肺门、肝门区,SUVmax 8.5)及左侧骶髂关节(临近髂骨局部骨质破坏、内见死骨片,SUVmax 19.6)可能性大。

    • 介入超声科会诊:左侧髂骨周不宜穿刺。

    • 风湿科会诊:风湿性疾病依据不足,予帕夫林 0.3 tid po调节免疫。

    • 骨科会诊:考虑左骶髂关节炎症,结核感染可能;建议固定制动,抗结核治疗,暂无手术探查指征。

  • 09-08(入院第8天)随访肝功能ALT/AST 146/653 U/L 明显升高,考虑药物性肝损,停用异烟肼、利福平、左氧氟沙星,加强保肝,加用利奈唑胺0.6g q12h。

  • 09-11(入院第13天)复查胸部CT较前好转,肝功能ALT/AST 125/54 U/L,加用左氧氟沙星。


  • 09-13(入院第15天)痰结核培养报阳共3次。

  • 09-15 肝功能ALT/AST 55/26 U/L,加用异烟肼。09-19 肝功能ALT/AST 28/19 U/L,加利福平。

  • 09-21 肝功能ALT/AST 16/16 U/L,因白细胞较前下降,利奈唑胺减量为0.3 q12h。

  • 目前体温平、咳嗽咳痰好转,左髋部疼痛明显好转,可站立走动,起身或坐下时仍感疼痛。继续随访中……


五、最后诊断与鉴别诊断

最后诊断:

多部位结核感染(肺、淋巴结、骶髂关节)

诊断依据:

青年女性,慢性病程,以左髋部疼痛进行性加重为主要表现,伴发热、盗汗、消瘦、咳嗽咳痰;炎症标志物明显升高,T-spot强阳性,胸部CT提示双肺多发病灶;PET/CT示结核累及两肺、多处淋巴结及左侧骶髂关节可能性大,痰厚涂片找抗酸杆菌阳性,连续三次痰分枝杆菌培养提示结核分枝杆菌阳性,抗结核治疗有效,故考虑全身多发结核感染累及肺、淋巴结、骶髂关节。


六、经验与体会

  1. 我们是结核大国、结核感染形势仍然严峻;年轻人患肺结核和肺外结核(包括淋巴结结核、骨关节结核、腹腔结核、肾结核、颅脑结核等),仍然常见。我们应对结核感染保持高度警惕性,学习并熟知典型肺结核的影像学。尤其对疑似感染病人,当常规抗感染治疗效果不理想时,需考虑到结核病可能,做到早发现、早诊断、早治疗。

  2. 上海中山医院感染病科开设病房两年多来,已收治年轻多部位复杂结核感染10余例,很大比例为重症结核感染。往往多系统受累、存在并发症、治疗困难,依托于中山医院强大的综合实力和我科设立负压病房的优势,使得重症多部位的复杂结核感染患者,得以及时有效的诊治。结核病专科医院和综合性医院的感染病科,如何加强合作和优势互补,提升重症结核感染的诊治能力值得探讨。

  3. 涂片检查抗酸杆菌,敏感性低,且不能区分结核杆菌还是非结核分支杆菌(NTM)。传统结核培养周期长,往往需要6-8周才能获得结核培养结果,严重的滞后于临床诊断及治疗的需求。近十多年来,我院采用BACTEC MGIT960快速液体培养,大幅度缩短结核培养时间,很多临床标本可短至14天内报阳。应积极推广使用一些新的结核诊断技术,其他包括T-spot和各种结核的基因检测技术,以提高对结核病的快速诊断水平。

  4. PET-CT长期以来被认为对肿瘤性疾病的发现、鉴别、评估分期等方面价值意义重大,近年来PET-CT对于疑难感染性疾病的诊治方面亦有重要价值,对发现潜在感染灶、评估感染累及范围、鉴别病灶良恶性等方面很有优势。


上海中山医院感染病科

特需、专家、普通和专病门诊时间

特需专家门诊(东院区:斜土路1609号)

  • 胡必杰教授:周一下午、周三上午、周四上午

专家门诊(西院区:医学院136号)

  • 潘珏主任医师:周一下午、周三上午、周四上午

感染病科普通门诊(西院区:医学院136号)

  • 周一至周五全天

肺外结核专病门诊(西院区:医学院136号)

  • 周一、周三、周五下午

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图文编辑:小小牧童


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