质量改进措施,可降低严重败血症和脓毒性休克患者90天死亡率!

摘要: 编者按严重脓毒症和脓毒性休克具有较高的发病率和死亡率,同时也是患者入住 ICU的重要原因

09-27 13:06 首页 SIFIC感染官微

检索:徐子琴 

翻译:唐文瑞 

审编:张培金 徐子琴


编者按

严重脓毒症和脓毒性休克具有较高的发病率和死亡率,同时也是患者入住 ICU的重要原因。关于脓毒症的治疗,国内外各种指南的各种推荐让医务人员应接不暇。但是核心的问题并没有改变,集束化的概念一直无法摆脱。为了探讨遵从严重脓毒症和脓毒性休克集束化复苏措施对患者死亡率的影响,德国的一家大学医院进行了一项长达7年半的研究,结果如何呢,依从性又如何呢?请看下文具体介绍。


一项7年半的观察性研究:严重脓毒症和脓毒性休克的质量改进措施降低90天死亡率 

目的

研究严重脓毒症和脓毒性休克质量改进计划的效果,重点是90天死亡率的集束化复苏措施。此外,在建议的1小时间隔内对抗感染治疗的依从率进行评估。

设计

前瞻性观察,前-后队列研究。

背景

德国一家三级大学医院。

患者

所有严重脓毒症和脓毒性休克的成人和外科ICU患者。

干预

实施质量改进计划超过7.5年。

测量结果

主要终点是90天死亡率。次要终点包括ICU和医院死亡率、住院时间、广谱抗感染治疗的时间,以及集束化复苏措施的依从性。

主要结果

共筛查了14115名患者,严重脓毒症和脓毒性休克的发生率为9.7%。90天死亡率从64.2%下降到45.0%(p<0.001)。住院时间从44天减少到36天(p<0.05)。集束化复苏措施的依从性得到了显著改善。在脓毒症发作后的1小时内使用抗生素治疗的比例从48.5%增加到74.3%(p<0.001)。多变量分析显示抗生素治疗前的血培养(危险比:0.60-0.84;p<0.001)、充分的目标抗生素疗法(危险比:0.53-0.75;p<0.001)、前6小时内补充1-2L晶体(危险比:0.67-0.97;p=0.025)以及前24小时补充≥6L晶体(危险比:0.64-0.95;p=0.012)可作为提高生存率的预测因子。

结论

注重于集束化复苏措施的持续质量改进计划可提高依从性,并在7年半的时间内持续降低90天死亡率。由于是观察性研究设计,不能证明因果关系,并且需要考虑各自的局限性。


图1.A. 研究期间(2006-2013)每季度严重脓毒症和脓毒性休克的发生率。每1000 ICU床位日患者发病率。严重脓毒症的回归线梯度是0.72,脓毒性休克的回归线梯度是0.99。

B.研究期间(2006-2013)每季度严重脓毒症和脓毒性休克的90天死亡率。黑线代表每年移动的平均线。


表1. 内科和外科ICU每两年间隔的患者特征

p值与上一年度的值有关:cp<0.05,ep<0.01和fp<0.001。

p值与实施前的年度间隔(2006-2007)有关:dp<0.05,ap<0.01和fp<0.001。

g急性生理学和慢性健康评估Ⅱ的得分范围从0到71,分数越高表明病情越严重。

h住院后48小时内脓毒症的诊断。

“合计”代表2008-2013期间实施前和实施后的值。


表2. 脓毒症集束化措施的依从性和结果

HES =羟乙基淀粉,IQR=四分位间距。

p值与上一年度的值有关:ap<0.05,cp<0.01和fp<0.001。

e包括早期的抗生素治疗。

p值与实施前的年度间隔(2006-2007)有关:dp<0.05,bp<0.01和gp<0.001。

h仅计算生存者的数据。 “合计”代表2008-2013期间实施前和实施后的值。


图2. Kaplan-Meier估计实施前后90天生存率。实施前显示深灰色线,实施后显示浅灰色线,虚线代表95%CI。


表3. 患者特征和集束化措施的Cox比例风险回归分析

Cox分析包括1350名患者(因为超过3个缺失值,排除了23/1373名患者)。风险比小于1代表有利预测,大于1代表不利预测。


文献来源

Scheer C S, Fuchs C, Kuhn S O, et al. Quality Improvement Initiative for Severe Sepsis and Septic Shock Reduces 90-Day Mortality: A 7.5-Year Observational Study [J]. Critical Care Medicine, 2017, 45(2):241-52.

图文编辑:朱迪

审稿:马嘉睿 高晓东


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