病例:气性坏疽,YES or NO?

摘要: SIFIC病例讨论团队案例分享

09-27 13:06 首页 SIFIC感染官微

病例来源:丁韧

整理:丁韧

点评:张付华


上一期“病例讨论”专栏在广大会员积极参与、热烈讨论、以及周密老师的精彩点评中顺利结束。本期病例讨论继续诚邀各路英豪共同参与,头脑风暴,集思广益,大家从不同的专业角度去分析病例、探讨问题、总结经验……欢迎围观,共同会诊哦!


气性坏疽,YES or NO?

SIFIC病例讨论团队案例分享


一、病史介绍:

患者:杨XX,男,72岁

主诉:发现肛旁包块10天、手术引流术后4天入院。

入院时间:2017年5月25日10:00

现病史:患者10天前出现肛旁炎性包块,疼痛明显,进行性加重伴局部红肿热痛,4天前到当地诊所行局麻下肛周脓肿引流术,术后症状未缓解,仍有低热,肛周疼痛,大便流脓,脓肿向会阴部蔓延至阴囊,导致阴囊坏死,小便无法自解。整个病程中无头痛,体重未见明显降低。

既往史:糖尿病史15年,规律服用二甲双胍和格列齐特片,但未定期复查。无传染病史,无手术史,无药物及食物过敏史。


二、体格检查:

入院查体:T 38℃,P82次/分,R18次/分,Bp130/75mmHg

直肠指检:膝胸位,可见肛旁六点处一炎性包块,伴部分化脓,疼痛明显,局部皮温较高,直肠肛管未及实性占位,阴囊下端肿胀发黑,有坏死迹象。


三、实验室检查:

血常规:RBC3.97(10^12/L),WBC22.72(10^9/L),中性比91.1%

肝功能:白蛋白30.2g/L,谷丙转氨酶11U/L,谷草转氨酶15U/L,间接胆红素8.7umol/L, 直接胆红素2.5umol/L,总胆红素11.2 umol/L。

胸片:两肺未见明显异常X线征象。

腹部CT:胆囊结石,双侧肾上腺增粗,骶尾部下方区域皮下间隙密度稍模糊影,夹杂小气泡影。右侧髂骨内见致密结节,建议进一步检查。


入院诊断:1、肛周脓肿;2、阴囊坏疽;3、糖尿病


诊疗措施:

立即给予头孢哌酮/舒巴坦1.5g ivd q12h;甲硝唑注射液100ml ivd q12h。

病情发展:

病情转归:

患者一般状况可,生命体征平稳,要求出院回家休养。出院一周后再次返院:复查血象、空腹血糖均正常,会阴部未见明显坏死组织,轻度炎性渗出。无坏死组织,仅有少量分泌物,请烧伤科会诊后建议行皮瓣移植。


论坛讨论节选:

1.患者肛周脓肿诊断明确,但是会阴部感染是继发还是原发病灶,如果是继发,感染是如何扩散的?


2.采集送检血标本和脓肿部位分泌物标本,会阴部感染考虑原发;B超、CT均排除盆腔感染;小便问题考虑与前列腺有关。根据药敏选择使用二、三代头孢、甲硝唑。


3.肛瘘一般不会自愈,所以尽快手术治疗,局部脓肿尽早切开引流,并经验性使用革兰氏阴性杆菌敏感抗菌药物。并监测血糖变化,使用胰岛素控制血糖,促进组织修复,去除病灶、充分引流也是关键。


4.患者初始肛周包块,切开后症状未见缓解,继续蔓延至阴囊,最终阴囊坏死,患者肛周脓肿诊断明确,是否存在蜂窝组织炎或者坏死性筋膜炎,或者是一种特殊感染,才至患者短期内感染进展如此迅速。


5.根据描述,阴囊气性坏疽应为梭状芽孢杆菌感染引起,与肛周脓肿的微生物培养结果不一致,需要进一步的微生物培养结果支持。


6.复杂疑难的感染病例,建议进行多学科讨论,以避免专业短板。严重糖尿病患者使用左氧氟沙星应慎重,以避免血糖代谢紊乱。头孢哌酮/舒巴坦没有覆盖阳性菌,尤其耐药的阳性菌.头孢哌酮/舒巴坦对厌氧菌和革兰阴性菌在中度感染时应该有效。


7.感控措施:患者应单间隔离;重复使用的诊疗器械使用后应先消毒,后清洗、再灭菌,消毒可采用1000-2000mg/L含氯消毒剂浸泡30-45min,有明显污染物时应采用5000-10000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒≥60min,然后清洗、灭菌;接触患者创口分泌物的敷料、一次性医疗用品、切除的组织、器官等用双层黄色垃圾袋包装,按医疗废物处理;环境表面消毒可用0.5%的过氧乙酸或1000mg/ L 含氯消毒剂擦拭;物体表面消毒采用0.5%的过氧乙酸或500mg/ L 含氯消毒剂擦拭;手术结束或患者出院后终未消毒采用3%过氧化氢或5%过氧乙酸气溶胶喷雾或熏蒸消毒。


存在不足与缺憾

1.气性坏疽病人多半有高热以及很严重的全身症状,该病人仅局部症状提示高度怀疑,并且由于微生物实验室条件所限,无法提供病原学支持。


2.缺乏鉴别诊断。


延伸学习

1、发生气性坏疽主要有三个因素:

(1)有梭状芽胞杆菌污染伤口:即产气荚膜梭状芽胞杆菌、生孢子梭状芽胞杆菌及溶组织梭状芽胞杆菌,其中以产气荚膜梭状芽胞杆菌较为常见,通常数种细菌混合感染更为常见。

(2)组织失活:伤口内有失活的或有血液循环障碍的组织,尤其是肌肉组织。

(3)局部环境:适合厌氧杆菌生长的缺氧环境。


2、气性坏疽检验方法:

(1)取伤口渗出液涂片、染色、镜检,可见革兰阳性短粗大杆菌,单独或成双排列,白细胞很少或变形、破碎,也可用荧光抗体,酶标抗体和酶标SPA等染色法进行快速鉴定。值得注意的是,从细菌学角度而言,Cp为革兰阳性杆菌;但是,从感染部位检得的Cp经染色后,可为革兰阴性或阳性。

(2)X线检查有助于早期发现气性坏疽。


3.气性坏疽的医院感染防控:

(1)患者应单间隔离,落实接触隔离各项措施;

(2)医务人员有手卫生指征时,应认真洗手,不建议仅卫生手消毒。);

(3)配备专用的血压计、听诊器、体温计等日常诊疗用品,患者出院后进行彻底的清洁消毒。

(4)建议使用一次性的医疗器械,重复使用的医疗器械使用后应先消毒,后清洗、再灭菌,消毒可采用1000-2000mg/L含氯消毒剂浸泡30-45min,有明显污染物时应采用5000-10000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒≥60min,然后交由消毒供应室清洗、灭菌。

(5)患者床旁配专用的医疗废物桶,用双层黄色塑料袋收集感染性医疗废物和生活垃圾,并对包括保洁员、医疗废物回收人员在内的相关人员进行必要的提示。

(6)手术间、换药室及病室地面、环境用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒,物体表面用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。

(7)清洁用具专室专用,每次使用后先消毒、后清洗、再消毒。

(8)患者用过的被服单独收集,需要重复使用时应专包密封,标识清晰,压力蒸汽灭菌后再清洗,注意此过程中应对相关人员进行必要的提示。

(9)患者需手术治疗时,应提前与手术部沟通,做好手术间、人员和物品准备。

(10)手术产生的组织、器官及肢体,用双层黄色垃圾袋盛装,交医疗废物转存处,并做好交接。重视对保洁、物业人员清洁消毒、手卫生、医疗废物收集和运输、物品转运等环节的监督和指导,防止感染扩散。

(11)患者出院后,应对病室进行终末消毒。可用3%过氧化氢或5%过氧乙酸熏蒸或喷雾,密闭24小时后使用。

(12)重视医务人员的职业防护,科室配备必要的、足够的职业防护用品。在为患者进行诊疗护理操作时,应戴帽子、口罩、手套、一次性隔离衣,必要时戴防护面罩。


专业点评

1.患者术后出现了严重并发症甚至危及生命,比如肛瘘和阴囊气性坏疽/坏死性筋膜炎.临床表现及体征,基本可以临床诊断,有病原微生物结果更好,多数医院不具备这样的临床微生物检验。


2.及时转诊,及时手术,及时调整抗菌药物很关键.切开引流和覆盖可能的致病菌的抗感染治疗,以及及时的病原微生物标本送检,为抗菌药物调整提供依据.有效的控制了感染。


3.高龄糖尿病患者,存在发生酮症酸中毒的风险,因此在控制感染的同时,控制血糖很关键,内分泌专业医师应尽早参与。


4.感控措施不仅仅包括手卫生、消毒隔离和无菌技术,也包括临床微生物和临床药学的支持.没有感控,外科手术风险很大!没有MDT也很难控制疑难复杂感染。 


5.皮肤软组织感染的病原菌大多为革兰阳性菌,但术后感染的病原菌有可能发生改变,在没有病原学结果时,应参考医院感染流行病学。


6.需要强化临床药师的参与。老年人和糖尿病患者使用喹诺酮类药物应慎重,临床药学应尽早参与以指导临床治疗。


图文编辑:独白

审稿:赵静 孙庆芬


首页 - SIFIC感染官微 的更多文章: