【指南共识】2017ANZCA和ANZAAG围术期过敏反应管理指南

摘要: 过敏反应是一种危及生命的紧急情况,需要及时识别症状和体征,及早给予足量的肾上腺素和积极的容量补充。该围术期过



过敏反应是一种危及生命的紧急情况,需要及时识别症状和体征,及早给予足量的肾上腺素和积极的容量补充。该围术期过敏反应指南由澳大利亚和新西兰麻醉过敏协会(ANZAAG)和澳大利亚和新西兰麻醉医师协会(ANZCA)由经审查的文献汇总而成。



 

  • 围术期过敏反应的诊断

  • 同时合并皮肤过敏表现,及支气管痉挛、低血压,考虑围术期过敏反应可能性大。

  • 单独出现低血压或心动过速,尤其当升压药无效、或意料之外出现时应引起重视可能出现过敏反应,此外心动过缓也可能是过敏反应的表现。

  • 支气管痉挛或困难通气可能是过敏反应的唯一表现。

  • 缺乏皮肤过敏表现时不能排除过敏反应的诊断,一部分患者直至循环恢复稳定后皮肤才出现过敏表现。

 

  • 围术期过敏反应的立即处理

  • 肾上腺素是处理围术期过敏反应的关键措施,在推荐剂量下,可引起血管收缩,支气管扩张,增加心输出量,降低黏膜水肿,减少介质释放(证据水平IV,推荐级别C)。

  • 麻醉期间出现的中-重度(致命性)过敏反应治疗的最主要措施是静注肾上腺素,严密监测心血管反应调整药物剂量(证据水平IV,推荐级别D)。

  • 由于肾上腺素的治疗窗窄,临床医生需意识到药物过量的可能性,尤其在危及生命的严重围术期过敏反应管理时。

  • 当静脉通路尚未建立,或尚无法建立血流动力学监测,或在等待肾上腺素输液制剂时,可以考虑肌肉注射肾上腺素治疗围手术期的过敏反应(证据水平I,推荐级别B)。

  • 通过3次静脉或肌肉注射肾上腺素后,应当考虑持续静脉泵注临床剂量的肾上腺素(证据水平III-3,推荐级别D)。

  • 充分的液体复苏是治疗低血压的关键步骤,可考虑20ml/kg的液体治疗低血压证据水平IV推荐级别D)。

  • 尽快建立大口径的静脉通路。

  • 患者应取仰卧位,以便必要时可迅速进行复苏抢救(证据水平IV,推荐级别D)。

  • 停止一切可能导致过敏反应的药物,如胶体液证据水平V,推荐级别D)肌松剂,抗生素,氯已定(推荐级别D)等

  • 如气道水肿明显,应考虑尽早进行气管插管。麻醉过程中发生的过敏反应可导致心跳骤停,最常见的是无脉性电活动(PEA),出现该情况应立即开始进行高质量心肺复苏。ARCNZRC推荐立即予1mg肾上腺素,每4分钟重复一次。总结以往麻醉相关过敏反应的复苏成功病例,提示在患者心输出量及血压恢复前,需要给予更高剂量的肾上腺素和其他血管升压药。因此本指南推荐必要时可以每1-2分钟重复给予肾上腺素,同时快速容量复苏,初始治疗无效时,早期加用其他血管升压药(证据水平IV,推荐级别D)。

 

  • 难治性过敏反应的处理

  • 如经过立即处理后患者生命体征仍不稳定,应考虑选择进一步的治疗措施。

  • 再次评估过敏反应诊断的准确性,同时考虑是否存在其他诊断的可能性,对于可能存在的其他诊断采取相应的治疗措施。

  • 整个抢救过程中都应采用麻醉过程的标准监测。

  • 强烈建议建立有创动脉血压,方便进行心血管功能监测、血样采集及肾上腺素反应监测(推荐级别D)。

  • 经胸超声(TTE)或经食道超声(TOE)(如果有的话)可以通过评估心室功能,如心室充盈和血管舒张等,以便更好的指导目标导向治疗(推荐级别D)。

  • 对于难治性低血压,在已经应用推荐剂量肾上腺素及容量治疗的基础上,可加用其他血管升压药,但是加用其他升压药的同时应继续使用肾上腺素(证据水平V,推荐级别D)。

  • 条件允许的情况下可考虑使用体外循环/ECMO恢复有效灌注(推荐级别D)。

  • 气道压增高很少是过敏反应的主导特征,难治性支气管痉挛需采用临川上常用的其他治疗方法。寻找并处理导致气道压升高的其他原因,如气道管路打折、张力性气胸等(证据水平V,推荐级别D)。

  • 妊娠患者围术期发生过敏反应时,应当使子宫左倾减轻主动脉及下腔静脉压迫。必要时可提前行剖宫产分娩手术,以利于对母亲进行复苏(证据水平V,推荐级别D)。

 

  • 围术期过敏反应的危机后管理

  • 类固醇激素在治疗其他过敏性疾病方面有明显受益,并被推荐作为二级管理的一部分。对于迟发型过敏反应可能有效(证据水平V,推荐级别D)。

  • 口服抗组胺药可用于对症治疗荨麻疹、血管性水肿和瘙痒(证据水平I,推荐级别B)。

  • 是否继续进行手术取决于手术的紧迫性、过敏反应的程度、以及患者对治疗的反应性和患者的基础合并症。

  • 血清类胰蛋白酶水平的急性升高支持围手术期过敏反应的诊断。

  • 分别于第1424小时采血检测血清类胰蛋白酶水平

  • 大多数中度至重度过敏反应的患者需要进入ICU / HDU24小时。如果过敏反应轻微或轻度,并且对治疗反应良好,建议至少进行6小时密切监护(证据水平V,推荐级别D)。

  • 在出院之前,患有疑似过敏反应的患者需一封包含过敏反应描述和在反应前施用药物的信件。


参考指南

Kolawole H, Marshall S D, Crilly H, etal. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New ZealandCollege of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines[J].Anaesth Intensive Care, 2017, 45(2): 151-158.



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