2017欧洲麻醉学会(ESA)联合欧洲麻醉学委员会(EBA)成人程序化镇痛和镇静指南

摘要: 程序化镇痛和镇静(proceduralsedation and analgesia,PSA)近年来受到了广泛

GRADE证据分级及推荐强度

程序化镇痛和镇静(proceduralsedation and analgesia,PSA)近年来受到了广泛的关注,PSA可以在患者在接受创伤性诊断或治疗操作时,为患者减轻疼痛和不适,缓解焦虑。但麻醉医生行PSA的具体操作方法和规范尚无统一定论。基于此,ESA联合EBA共同发布了成人程序化镇静和镇痛指南。该指南中的推荐主要针对成年患者,不适用于儿童及ICU患者的镇静。

PSA的定义

程序化镇痛和镇静(procedural sedation and analgesia,PSA)即在患者接受有创性的诊断和治疗时,使用催眠或镇痛药物帮助患者缓解疼痛及焦虑,同时严密监测患者生命体征,提高有创诊疗的安全性。

镇静深度分级

Ramsay量表,将镇静深度分为了以下五级:

1级:完全清醒

2级:昏昏欲睡

3级:睡眠状态,可被正常语言声音唤醒

4级:睡眠状态,对正常肢体刺激有反应(如叩击眉间)

5级:睡眠状态,对强烈肢体刺激无反应(昏迷)

哪些患者需要麻醉医生进行PSA评估及管理?

  1. 伴有严重心血管疾病患者(证据水平A,推荐等级强)

  2. 伴有或怀疑伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者(证据水平B,推荐等级强)

  3. 病态肥胖患者(BMI>40kg/m2)(证据水平A,推荐等级强)

  4. 慢性肝病患者(终末期肝病模型评分≥10分)(证据水平A,推荐等级强)

  5. 慢性肾衰患者(肾小球滤过率<60ml/kg?1.73m2)(证据水平B,推荐等级强)

  6. 70岁以上老年患者(证据水平A,推荐等级强);

  7. ASA分级III~IV级患者(证据水平B,推荐等级强)

良好的PSA有哪些要求?

  1. 充分评估上呼吸道(证据水平B,推荐等级强)

  2. 足够的空间以及良好的麻醉和监测环境;

  3. 所有进行PSA的人员均需要掌握心肺复苏(证据水平B,推荐等级强)

  4. 非麻醉医生行PSA需进行技术培训,进行PSA人员至少需要掌握以下技能:术前评估(包括上呼吸道及合并症的评估)、静脉穿刺置管、通过临床观察及监测对术中情况变化的快速评估、不同镇静水平的管理、良好的气道管理、呼吸衰竭及血流动力学不稳定的处理、掌握PSA使用的相关药物药理学知识及术中应急管理、对患者进行高级生命支持和监测的技能(证据水平B,推荐等级强)

  5. 掌握PSA技术的的非麻醉人员进行PSA时,需要在麻醉医生可以随时到达的情况下进行(证据水平C,推荐等级强)

  6. 麻醉医生在进行PSA前应向患者充分交代PSA的大概过程、相关风险和受益(证据水平B,推荐等级强)

  7. 准备好复苏的设备,行PSA时备好困难气道处理装备(证据水平B,推荐等级强)

  8. 进行PSA的场所及环境要求:易于进出,电梯可容纳平车,安装紧急警报按钮等(证据水平C,推荐等级强)

  9. 镇静前禁食水:目前无PSA前禁食水的相关研究证据,其他指南推荐成人行择期手术术前2h禁饮清液体,术前6h禁食固体食物(证据水平C,推荐等级弱)

  10. 掌握PSA使用的相关药物药理学基础知识。常用药物包括丙泊酚、苯二氮卓类药物、氯胺酮、右美托咪定、阿片类药物等;

  11. 熟练使用监测设备并能正确解读监测信息

    PSA术中及术后需行持续监测,必须强制进行标准监测,包括NIBP、SpO2、ECG及二氧化碳监测,条件允许或必要时可进行持续的镇静深度监测(证据水平B,推荐等级强)

  12. 掌握PSA常见并发症的识别及管理,常见的有呼吸衰竭(呼吸中枢抑制)、气道梗阻、低血压(SBP<90mmHg)、高血压(DBP>120mmHg的无症状患者或患者出现胸痛、头痛、视物模糊等情况时,需紧急处理)、胸痛、心跳骤停、过敏反应,其他发生率较低的还包括血管迷走神经反射、心律失常、疼痛及应激、幻觉、恶心呕吐及多涎等;

  13. 掌握必要的救治措施:

  • 辅助供氧:PSA应进行辅助供氧,预防低氧血症,尤其是对于长时间手术或预期可能出现低氧血症的患者(证据水平B,推荐等级强)

  • 维持血流动力学稳定:发生PSA相关的低血压、高血压或心律失常时应立即采取措施维持血流动力学稳定,一旦出现重大心血管事件,需立即请心脏病学医生会诊(证据水平N/A,推荐等级弱)

如何进行PSA术后苏醒管理?

PSA术后患者至少需在恢复室内监测30min以上(证据水平B,推荐等级强)。可返回病房的基本标准:

  1. 低危手术患者术后无需监测相关并发症者;

  2. 患者的意识水平及生命体征恢复至术前基础水平,患者应恢复基本的自理能力;

  3. 术后并发症如疼痛、头晕、恶心等在患者可耐受范围内;

  4. 在患者出室后最初几小时内有家属陪床。


麻醉医生和麻醉护士是PSA过程的主要实施者,且具有完成不同深度的镇静、全麻,气道、通气及循环管理的能力。非麻醉医生进行PSA必须要接受当地麻醉协会的正规培训,并达到Global Rating Scale标准(证据水平N/A,推荐等级强)

 

参考文献

European Society of Anaesthesiology and European Board ofAnaesthesiology guidelines for procedural sedation and analgesia in adults. HinkelbeinJ, Lamperti M, Akeson J, et al. Eur J Anaesthesiol. 2017 Sep 5. doi:10.1097/EJA.0000000000000683


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